Trastornos de conducta: enfocando la terapia en la solución del problema, por Gloria Cava

[themecolor]Trastornos de Conducta: Tratamiento desde una Psicología sin Prejuicios[/themecolor]

Gloria Cava, profesora del Máster Universitario en Resolución de Conflictos en el Aula

[themecolor]§1. Introducción[/themecolor]

procustoA menudo, la terapia trata de ajustar el paciente a la teoría en un proceso que se parece al lecho de Procusto. Ya saben. Me refiero a aquel bandido y posadero que a los viajeros que pernoctaban en su casa les ofrecía un lecho inadecuado para su estatura. Si las piernas sobresalían de la cama, simplemente… se las cortaba. Cama y estatura se ajustaban así a la perfección.

Milton Erickson quizá no fuera el primer terapeuta en horrorizarse ante este tipo de proceder, pero, desde luego, fue el que, a mediados del pasado siglo, lo cambió por completo, consiguiendo un gran eco. El lecho, vino a decir Erickson, hay que adecuarlo al tamaño de la persona y no al revés. Dicho de otro modo, no hay que adecuar el paciente o la persona sintomática –como prefería decir Erickson– a la teoría que preside la terapia, sino justamente al revés. Hacerlo así puede tener un resultado sorprendente y, para algunos, absolutamente inaceptable. Partir del paciente, arrancar de su problema, puede llevarnos nada más ni nada menos que a aplicar terapias distintas sin rasgarnos las vestiduras. No todo vale, pero hemos de ser lo suficientemente flexibles o herejes para no asustarnos, por ejemplo, de aplicar alternativamente terapias individuales y terapias familiares.

Para explicarme algo mejor, en este artículo me ceñiré al guión siguiente. Primero, haré un bosquejo de las hipótesis de Erickson que considero más relevantes. Segundo, analizaré cómo diversas escuelas terapéuticas han asumido y desarrollado la terapia ericksoniana. A este respecto hablaré principalmente de la terapia centrada en las soluciones (modelo de Milwaukee), la terapia familiar estratégica (Modelo de Washington/San Diego) y la terapia breve estratégica (Modelo de Palo Alto/Arezzo).  En tercer lugar, haré un repaso a aquellos aspectos de estas aproximaciones terapéuticas que me parecen más adecuados para  el tratamiento de los trastornos de conducta.

[themecolor]§2. Enfocando la terapia en la solución del problema[/themecolor]

 Del paciente a la terapia, y no al revés: las posiciones de Milton Erickson

La historia de la terapia breve, de la terapia estratégica y de la terapia familiar en general hunde sus raíces principalmente en la figura del psiquiatra y psicólogo Milton Erickson (1901-1980). De él se conocen ante todo sus desarrollos de la hipnosis. Sin embargo tanta o mayor importancia tienen  otros métodos suyos muy innovadores con los que perseguía dos objetivos principales: uno, vencer la resistencia del paciente a la terapia y, otro, emplear las aptitudes y capacidades del paciente para lograr resultados terapéuticos.

La terapia desarrollada por Erickson con estos objetivos in mente  es extraordinariamente flexible, naturalista, indirecta, directiva y de utilización.

Terapia flexible

El terapeuta no debe centrar su interés principalmente en las explicaciones, sino en las soluciones. De ello se siguen, al menos, dos consecuencias muy interesantes. Primera, para evaluar hipótesis explicativas en un contexto clínico quizá sea mejor el criterio “más útil/menos útil” que el criterio “verdadero/falso”. Quizá una hipótesis sea verdadera; pero, lo realmente importante es que sea útil para resolver el problema de que se trate. La historia de la ciencia muestra cuán a menudo incluso hipótesis falsas han servido para dar solución a problemas de enorme gravedad. La segunda consecuencia que se sigue de ser flexible terapéuticamente es que uno no queda preso de incompatibilidades establecidas históricamente entre explicaciones alternativas. Dicho de otro modo, si se atiende al tipo de explicación, el terapeuta puede ser psicodinámico o sistémico. Si es psicodinámico, estará orientado hacia el interior. Si es sistémico, lo estará hacia el exterior. Estas orientaciones se han considerado históricamente como incompatibles. Pero, si no se parte de las hipótesis explicativas, sino que se atiende a las soluciones, entonces nada impide integrar esas dos maneras de trabajar. En este sentido, lo importante para Erickson era provocar cambios tanto en el entorno interno como externo del paciente y observar después sus respuestas a esas intervenciones.

Terapia naturalista

Por cierto, Erickson creía que las personas tienen en su propio interior o en su sistema social las capacidades naturales necesarias y suficientes para provocar los cambios que necesitan. La tarea del terapeuta consiste, entonces, en crear un  contexto para que el cliente pueda acceder a capacidades y recursos que ya posee, pero que no ha aplicado a su situación. Dice Erickson: “en realidad es el propio paciente quien lleva a cabo la terapia: nosotros nos limitamos a proporcionar un clima favorable”. Y, ¿cómo lo hacemos?

Terapia directiva

La respuesta de Erickson a esta cuestión es rotunda: el vehículo para conseguir que sea el propio paciente quien lleve a cabo la terapia es asignarle tareas.  No intentaba enseñar capacidades que las personas debieran practicar. Trataba de obtener información muy detallada sobre la expresión exacta del síntoma (es decir, del problema), como por ejemplo: ¿Cuándo había aparecido? ¿Con  qué frecuencia se presentaba? ¿Cuánto tiempo duraba?  Después de obtener esta información, solía asignar tareas que interfirieran con la pauta del síntoma, bajo la hipótesis de que, cuando se descompone una pauta, la persona se ve obligada a “reorientarse, a recoger los pedazos y volverlos a unir, a funcionar de una manera totalmente diferente”.

En ese sentido, Erickson era profundamente directivo y no mostraba ningún reparo en dirigir la conducta del cliente para ayudarle a superar el problema al que se enfrentaba: Mediante la asignación de tareas intentaba que las personas hicieran algo, bloqueando así las viejas pautas que mantenían el síntoma..

Terapia indirecta

“Ser directivo” no significa lo mismo que “ser directo”. Ciertamente, Erickson era directivo en sus terapias, pero nada directo: solían emplear a menudo técnicas indirectas con el objetivo de sugerir o insinuar algo en lugar de pedirlo o afirmarlo directamente. En este contexto, fue muy famoso por su empleo de metáforas, mediante las cuales permitía que los clientes proyectaran sus propios significados y soluciones, ayudando así a personalizar las intervenciones.

Terapia de utilización

En el curso de estas intervenciones, Erickson estaba firmemente dispuesto a utilizar todo lo que el cliente trajera consigo a la terapia. En ese sentido, utilizaba tanto los síntomas  (los problemas planteados) como las ilusiones, las creencias e incluso las pautas de conducta rígida del paciente.

Creo que el siguiente relato del propio Eirckson puede contribuir a dar una imagen global de su terapia:

caballo (2)Un día volvía del instituto en el que estudiaba  y un caballo desbocado pasó corriendo delante de nosotros, con la brida puesta. Se metió en el corral de un granjero en busca de agua que beber. El caballo sudaba muchísimo y, como el granjero no lo reconocía, acabó arrinconándolo. De un salto me subí a su grupa y, como llevaba puesta la brida, tomé las riendas mientras le decía “¡Arre!”… Y nos dirigimos hacia el camino. Sabía que el caballo tomaría la dirección correcta, aunque yo ignorase cuál podía ser. El caballo comenzó a trotar y galopar. De vez en cuando se olvidaba del camino y se dirigía hacia algún campo cercano. Entonces yo tiraba suavemente de las riendas y le recordaba que no debía salirse del camino. Al final, después de recorrer más de seis kilómetros, el caballo se metió en un corral y el granjero que había allí me dijo: “¡Vaya, mira cómo vuelve este bicho! ¿Dónde lo has encontrado?”. “Pues a unos seis kilómetros de aquí”, le respondí. “Y, ¿cómo sabías que tenía que venir aquí?”. MI respuesta fue: “Yo no lo sabía, pero el caballo sí. Yo sólo me he ocupado de que centrara su atención en el

 

Breve historia de la ‘jungla’ terapéutica ericksoniana

En la segunda mitad del siglo pasado surgen diferentes escuelas terapéuticas que ponen el énfasis en algún aspecto particular del enfoque ericksoniano. Entre ellas destacan las corrientes denominadas “terapia centrada en las soluciones” o “modelo de Milwaukee”, “terapia familiar estratégica” o “modelo de Washington/San Diego” y, finalmente, “terapia breve estratégica” o “modelo de Palo Alto/Arezzo”.

Terapia centrada en las soluciones

Steve de Shazer e Insoo Kim BergImpulsada inicialmente por Steve de Shazer e Insoo Kim Berg, se centra en lo que el cliente quiere lograr con la terapia más bien que en los problemas que le llevan a pedir ayuda.  Por eso, la tarea del terapeuta es ayudarle a identificar, por una parte, las cosas que querría cambiar en su vida y, por otra, a atender lo que le está sucediendo que querría que le siguiera sucediendo.

A ese fin, el terapeuta se vale de diversos tipos de cuestiones, entre otras:

        • La cuestión del milagro
        • La cuestión de buscar excepciones

La primera, la cuestión del milagro, se usa para que el cliente tenga una visión de lo diferente que será su futuro cuando el problema ya no esté presente. Adopta, más o menos, la forma siguiente:

“Suponga que, cuando usted esté durmiendo, sucede un milagro y desaparecen todos los problemas que le han traído aquí. Cuando usted se despierte al día siguiente, ¿cuáles serían los primeros signos de que el milagro ha sucedido?”

La segunda, la búsqueda de excepciones, nace de considerar que tiene que haber habido momentos en la vida del cliente en los que el problema sería menos grave o, simplemente, no existiera. En consecuencia, el terapeuta tiene que intentar que el cliente describa las circunstancias que en esos casos fueron distintas, o las cosas diferentes que el cliente hizo entonces.

Terapia familiar estratégica

Jay Hayley

Impulsada principalmente por Jay Haley y Cloé Madanes, se caracteriza porque gira el enfoque desde el individuo a su contexto social y, en particular, a su contexto familiar. Es una aproximación claramente sistémica cuya principal hipótesis de trabajo consiste en considerar que los dilemas organizativos se producen cuando la organización presenta jerarquías incongruentes. Las jerarquías incongruentes se traducen en niveles conflictivos de comunicación, o comportamientos sintomáticos. Así pues, una vía para entender el contexto de los niveles conflictivos de comunicación es analizar las jerarquías en conflicto que se dan en las organizaciones en las que la gente se comunica. Una madre que le ordena a un hijo que la obedezca espontáneamente puede hallarse en una organización en la que:

(1)     ella se hace cargo del niño por el hecho de ser su madre;

pero también

(2)     el niño se hace cargo de la madre por el poder que le confiere su comportamiento sintomático o por el poder que adquiere a través de coaliciones con otros miembros de la familia de status alto.

Debido a la naturaleza de su posición en la jerarquía fmiliar, los padres ayudan y protegen a sus hijos más a menudo de lo que los hijos ayudan y protegen a sus padres. En este sentido, los padres tienen más poder que los hijos. Pero, cuando un niño presenta una conducta sintomática o problemática, los padres expresan su preocupación protegiéndolo o castigándolo, de modo que la conducta problemática le da al niño poder sobre sus padres, que focalizan sus preocupaciones sobre él y fracasan incluso en ayudarle a cambiar. El niño tiene, entonces, el poder sobre sus padres, fijando a menudo lo que la familia puede hacer, los temas sobre los que puede hablar, el tiempo que se ha de invertir, etc. Es más, dado que el niño es problemático o sintomático, los padres han de prestarle mayor atención. Hay, pues, dos jerarquías que han entrado en conflicto en el marco familiar: los padres y el hijo se encuentran a la vez en posiciones superiores e inferiores  entre sí. Finalmente, la incongruencia jerárquica se convierte en una inversión jerárquica si el adolescente o adulto joven es quien domina a sus padres, aterrorizándolos mediante comportamientos violentos, delictivos o estrafalarios.

Por cierto que, el sistema de interacción en torno al síntoma de un miembro de una familia, por ejemplo, en torno a un trastorno alimentario de una adolescente puede ser una metáfora sustitutiva de otro sistema de interacción en  torno a otra cuestión familiar. Dicho de otro modo, la conducta problemática de un niño es muy probable que contribuya a que los padres centren sus preocupaciones en él. Sus propios problemas les dan, entonces, un respiro y ellos tienen así una razón para superar sus propias dificultades. En consecuencia, el problema de la hija constituye una  vía a través de la cual protege a sus padres, haciendo que la adolecescente aparezca a la vez como una persona que necesita ayuda (por su conducta problemática) y que, a la vez, presta ayuda a la familia.

Madanes-CloePara resolver este tipo de situaciones, se han diseñado diversas estrategias en el marco de esta aproximación terapéutica, sobre todo por parte de Cloé Madanes. Por cierto, se trata de estrategias que se han caracterizado siempre por un cierto carácter lúdico y simpático. Una redefinición, explicación o directriz humorística toma a la familia por sorpresa, confiriendo fuerza, teatralidad e impacto a la intervención. El siguiente es un buen ejemplo de este tipo de terapia:

La familia de un joven consultó a un terapeuta sobre su tendencia al juego compulsivo. El juego había arruinado la carrera del joven e, incluso, ponía en riesgo su vida, dadas sus conexiones con algunos mafiosos a los que debía grandes cantidades de dinero. El padre era un médico muy atareado; los hermanos eran gente de éxito y se irritaban con su madre y con una tía suya porque le daban al joven dinero para pagar la fianza o para prestarle su apoyo, cuando, de hecho, lo que hacía era gastárselo en las carreras de caballos.

El terapeuta le explicó a la madre y a la tía que el joven necesitaba que le guiaran y le instruyeran en el área más importante de su vida: el juego. Una vez a la semana, madre y tía llevarían al joven a las carreras. Situándose a uno y otro lado del joven, examinarían los caballos y los jockeys antes de hacer las apuestas. En voz alta deberían decir cosas como “Quiero que apuestes al negro, ¡es tan mono!”, o “Quiero que apuestes sólo al jockey de la camiseta roja, ¡tiene cara de buena persona!”.  Las dos señoras deberían hacer estos comentarios sin importarles qué amigos del joven estuvieran presentes. Luego, deberían situarse a uno y otro lado del joven mientras hiciera la apuesta. Deberían asimismo protegerle y entrometerse en las conversaciones que el joven pudiera intentar sostener con algún viejo amigo que se le hubiera acercado, empujándole a la vez que decían: “¡No le está permitido a usted hablar con mi hijo!”, o “¡No le permito a usted que hable con mi sobrino!”. Le darían también órdenes acerca del caballo al que apostar, le darían el dinero y él sólo podría apostar por tal caballo.

Además, todas las tardes madre y tía tendrían que reunir al mayor número posible de miembros de la familia para jugar al poker o al blackjack. Durante la partida –y tan a menudo como pudieran-, madre y tía criticarían la manera de jugar del joven y le dirían cómo jugar de un modo más inteligente.

La familia se quedó perpleja con estas instrucciones, ya que ni la madre ni la tía habían ido en su vida a las carreras y tampoco sabían cómo jugar al poker o al blackjack. Prometieron, sin embargo, aprender en seguida a fin de poder ser adecuadamente instructivas y críticas. El joven, por su parte, se exasperó a menudo, especialmente durante las dos sesiones que se dedicaron a ensayar la escena con la madre y con la tía en las carreras y a fingir jugar al poker y al blackjack. La hermana y el hermano del joven se sentían felices colaborando, ya que estaban interesados en detener el flujo de dinero familiar hacia el jugador. El padre, que era una persona reservada, colaboró cuando el terapeuta insinuó que, si todo esto no resolvía el problema del juego compulsivo del joven, quizá habría que desvelar los vicios de otros miembros de la familia. El joven se quejó al terapeuta diciéndole que no entendía nada del juego y le dijo que, en cualquier caso, él ya había decidido buscarse un empleo, pagar sus deudas y comenzar una nueva vida, cosa que realmente hizo.

Como pone de manifiesto este ejemplo, la terapia familiar estratégica hace amplio uso de técnicas paradójicas. Una de ellas consiste en prescribir que se invierta la jerarquía familiar

Esta estrategia consiste en poner a los padres al cuidado de los hijos. Es un tipo de intervención muy adecuado para situaciones en las que los padres se sienten impotentes e incapaces de hacerse cargo de sus hijos, a la vez que se lamentan de que éstos se hallen fuera de control. La intervención es paradójica porque el padre, por lo común, se queja de que los hijos “están fuera de control”, es decir “fuera del control de los padres”, y el terapeuta responde haciendo que el niño controle al padre y no al revés. El terapeuta prescribe una inversión de la jerarquía., que acaba consiguiendo que los padres tomen a su cargo a los hijos y corrijan la jerarquía, asumiendo más responsabilidad en relación consigo mismos y con sus hijos.

Terapia breve estratégica

Paul WatzlawickImpulsada principalmente por Don Jackson, John Weakland y Paul Watzlawick, está actualmente representada sobre todo por el Prof. Giorgio Nardone, fundador junto con Watzlawick del Centro de Terapia Estratégica de Arezzo.

En general, se considera que el síntoma (la conducta problemática) aparece (se agrava y radicaliza)) por las soluciones que el paciente o sus allegados pone en práctica reiteradamente para resolverlo. Son las denominadas “soluciones intentadas”.

Dicho con algo más de detalle, el esquema de aparición de un síntoma podría ser el siguiente:

1. Un cambio evolutivo (o un nuevo requerimiento externo) precisa de un nuevo tipo de respuesta.

2. El sujeto da una respuesta equivocada y, en vez de abandonarla cuando observa que no consigue el efecto deseado, aplica una dosis mayor de la misma solución. Si el error es circunstancial, no se producirá un síntoma. Pero, si persiste, se llegará a él.

3. Las personas que rodean a quien comienza a desviarse, tratan de solucionar el problema. El hecho de que no consigan nada, no les motiva a cambiar su esquema de actuación, sino a aplicarlo más activamente. Si se trata de algo circunstancial, no se producirá el síntoma. Pero, si se persiste, se llegará a él.

La meta terapéutica principal es, entonces, introducir alguna variación en el esquema de solución del problema que el paciente (o sus allegados) está aplicando a fin de romper mediante estrategias focales el sistema circular de retroacciones que lo mantiene operante: problema-solución intentada-problema agravado-solución intentada-problema agravado etc. Por ello, el terapeuta asume la responsabilidad de influir directamente en el comportamiento y en las concepciones del paciente, valiéndose de estrategias que le hagan cambiar la perspectiva desde la que está percibiendo o construyendo su problema. El terapeuta, en definitiva, trata de romper  el sistema perceptivo (constructivo) del sujeto cambiando su respuesta rígida y disfuncional por un abanico de estrategias resolutivas, comenzando con la aplicación que le parezca más idónea para cambiarla por otra, si no funciona, hasta llegar a la solución del problema concreto.

La ruptura del sistema perceptivo-reactivo del paciente y de las soluciones intentadas debe tener lugar por lo común sin que aquél se dé cuenta, mediante estrategias por lo demás muy sofisticadas y, en la mayor parte de los casos, profundamente paradójicas. Nardone ha bautizado estas estrategias con nombres muy sugerentes como “surcar el mar a espaldas del cielo”, “enturbiar las aguas para que flote los peces”, “matar a la serpiente con su propio veneno”, “apagar el fuego añadiendo más leña”, etc. Como un ejemplo, por  “enturbiar las aguas para que floten los peces” entiende la estrategia consistente en tratar de producir desconcierto y pérdida de control en el paciente para hacerle cambiar. A este respecto cuenta Nardone que una vez se presentaron en su Centro los padres de una joven bulímica. Describieron el caso y contaron que habían intentado ayudar a su hija restringiéndole el dinero, poniéndole el alimento bajo llave, etc., pero todo había sido inútil. Finalmente, habían llegado a una postura de completa resignación. Nardone les prescribió lo que, según él mismo, podía parecer bastante extravagante:

“De aquí a la próxima semana quiero que usted, señora (dirigiéndose a la madre), despierte a su hija todas las mañanas antes de salir al trabajo y le pregunte: “¿Qué quieres hoy para comer y vomitar?”. Además compre raciones muy abundantes de los alimentos preferidos de su hija y póngalos en la sala: no en la cocina, en la sala a la vista de todos. Póngales un pos-it a estos alimentos que diga: “Víveres para comer y vomitar”, con el nombre de su hija”

Según Nardone, al cabo de poco tiempo, el hábito de comer en exceso de esta paciente se había reducido muchísimo.

[themecolor]§3. Propuesta de una terapia breve flexible para trastornos de conducta[/themecolor]

Ahora trataré de explicar qué aspectos de estos modelos he asumido en mi práctica clínica de los trastornos de conducta, desde la flexibilidad que creo que debería presidir la acción de los terapeutas.

Primero. Es innegable que quienes nos las tenemos que ver con este tipo de problemas nos encontramos continuamente con un hecho: no basta con atender el individuo; es necesario hacerlo en su contexto social –por lo menos, en su contexto familiar–. Los pacientes de este tipo de trastornos suelen vivir en familias en las que se ha producido una inversión radical de la jerarquía ordinaria.

Esa inversión puede ser previa a la aparición del trastorno en cuestión. Es lo común, pues en  nuestra sociedad se ha producido durante las últimas décadas un cambio radical en la estructura de la familia. Al menos, hasta mediados del siglo pasado la familia se parecía a una pirámide: en la cúspide, el padre; en la base, los hijos; en una posición intermedias, la madre. La familia vivía por y para el padre. En la segunda mitad del siglo pasado, la pirámide se invirtió: en la cúspide, el hijo (así, en singular, porque se trata muy a menudo de familias con un solo hijo); debajo, los padres. Éstos tienden a sobreproteger al hijo hasta el punto de vivir su vida. Cuando no hay sobreprotección, hay permisividad y, en consecuencia, no se fijan límites a la conducta del hijo. La consecuencia en ambos casos no se hace esperar: el hijo no aprende a asumir responsabilidades por sus propios actos; se cree con derecho a todo; ve a los demás como instrumentos a su servicio. Y los padres acaban culpabilizándose de cualquier cosa negativa que pueda sucederle al hijo. El umbral de frustración de éste baja progresivamente, mientras las preocupaciones de los padres por el bienestar del hijo aumentan en la misma o superior proporción.

En cualquier caso, aunque la inversión de la jerarquía familiar sea previa a la aparición del trastorno, lo bien cierto es que tal inversión adquiere caracteres crecientemente anómalos cuando éste surge. El paciente de un trastorno de conducta y, en particular, el paciente de un trastorno de la conducta alimentaria como la anorexia suele convertirse en un tirano que decide cuándo la familia come, qué come, etc., mientras que a  la familia y, en especial, a los padres les tiene cada vez más preocupados que el paciente coma.

La receta parece, pues, sencilla: hay que restaurar la jerarquía adecuada. A ese fin tienen gran eficacia y eficiencia las técnicas de la terapia familiar estratégica y, en particular, las técnicas desarrolladas por Cloé Madanes a las que he hecho una referencia breve con anterioridad.

Segundo. Junto a la inversión jerárquica lo común entre los pacientes de un trastorno de conducta y, en particular, de una anorexia  es que se produzca el círculo vicioso a que acabo de aludir: el paciente no sólo no come, sino que se dedica a controlar lo que los demás comen, mientras en éstos aumenta la inquietud por la salud del paciente y se dedican a insistirle en que coma.  Se trata de una solución intentada que mantiene y agrava la dolencia.

Hay que persuadir al paciente para que cambie la perspectiva desde la que está construyendo “su” realidad y, para ello, es necesario abandonar las soluciones intentadas que están consolidando tal realidad. Y para inducir cambios parece que pocas cosas hay más eficaces que las estrategias paradójicas.

Cuenta, por ejemplo, Nardone que los padres de una chica anoréxica acudieron una vez a su Centro en Arezzo. Tras exponerle las muchas iniciativas que habían desarrollado para que su hija comiera, Nardone les dijo:

“Bueno, como lo han hecho muy bien hasta aquí intentando ayudar a su hija, tratando de que comiera algo, procurando que no llegase a una situación aún más grave, creo que podrán hacer perfectamente lo que yo les diga… Desde ahora hasta que volvamos a vernos, dentro de dos semanas, deben evitar hablar del problema de su hija. Tienen que asumir lo que nosotros llamamos “la conjura del silencio”, es decir deben tener miedo de hablar del problema, porque cuanto más se habla de él, más se le alimenta. Ya demás quiero que, de aquí al próximo día, piensen que cada vez que intenten  hacer comer a su hija, aunque sea con alguna estratagema, en realidad obtendrán lo contrario, como, por otra parte, han obtenido hasta ahora. Por lo tanto deberán tener miedo de pedirle que coma; al contrario, tienen que poner en práctica una estratagema que nos permita colocarla en una posición de frustración de su síntoma, es decir no sólo tienen que evitar pedirle que coma, sino descalificar directamente su problema. Por ejemplo, no le pongan plato en la mesa , y si decir: “¿Por qué no me habéis puesto un plato a mí?”, contesten: “Es que como tú no comes””.

Estrategias de esta índole suelen ser muy eficaces y contribuir a la solución del problema en unas pocas sesiones.

Tercero. Obviamente, estas estrategias pueden complementarse mediante otras aproximaciones provenientes, por ejemplo, del modelo de terapia centrada en las soluciones. Preguntarle, por ejemplo, al paciente cómo imagina su vida futura sin el trastorno de conducta suele dar  pistas acerca de cómo abordar el síntoma con éxito. Claro está que, para ello, es necesario que el paciente reconozca que tiene un problema, cosa que no siempre es el caso.

De cuanto he dicho hasta aquí creo que se desprende con la suficiente claridad que soy partidaria de introducir cambios en la conducta del paciente de un trastorno de conducta en lugar de perderme en laberintos teóricos, tratando de encontrar la explicación profunda de por qué el paciente hace lo que hace. En Occidente estamos habituados a creer que sólo resolvemos los problemas cuando tenemos la explicación verdadera de por qué se producen. Y lo bien cierto es que la historia de la ciencia pone de manifiesto que toda teoría, antes o después, aunque dure siglos, siempre acaba siendo refutada, porque no hay teorías verdaderas. Sí se quiere, las hay parcialmente verdaderas (es decir, verdaderas hasta el momento y, simplemente, probables). Sin embargo, con teorías falsas hemos resuelto gravísimos problemas de todo orden. Quizá haya sido porque, científicamente hablando, lo que importa no es la verdad, sino la utilidad de nuestras hipótesis. Además, tampoco es cierto del todo que la teoría preceda al cambio. Muchas veces, introduciendo cambios, cambiamos la teoría.

Desde mi perspectiva, lo dicho no significa, desde luego, que una vez introducidos los pertinentes cambios y controlado de algún modo el síntoma, no nos preocupemos, como hace la terapia cognitivo conductual, por las creencias que lo mantenían vivo. Cuando menos, proceder así nos da cierta tranquilidad. Por fin, ¡sabemos lo que pasaba!  Aunque no debemos hacernos grandes ilusiones. Saber lo que pasaba no le garantiza a nadie que evitará su modo de proceder anterior. Lo común es que, por el contrario, no sea así.

 

Bibliografía básica

Cava, G. (2013). Diálogo estratégico. Una reflexión.

Madanes, Cloé (1984). Terapia Familiar Estratégica. Argentina: Amorrortu

Madanes, Cloé (2006). The Therapist. Phoenix: Zeig, Tucker, & Theisen

Nardone, G., Verbitz, T. y Milanese, R. (2002). Las prisiones de la comida. Barcelona: Herder.

Nardone, G. y Watzlawick, P. (2003). Terapia breve. Filosofía y arte. Barcelona: Herder.

Nardone, G. (2004). El arte de la estratagema. Barcelona: RBA Libros.

Nardone, G. (2004). Más allá de la anorexia y la bulimia. Barcelona: Paidós.

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Gloria Cava es doctora en psicología y máster en psicología clínica,en terapia familiar y en terapia breve estratégica. Es psicóloga especialista en Psicoterapia por la Federación Europea de Asociaciones de Pscólogos (EFPA/COP). Ha sido psicóloga adjunta de la Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria del Hospital Universitario la Fe (Valencia) entre 1999 y 2011 [véase: http://www.gloriacavapsicologa.com]

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